Seguro de Gastos Médicos

Los conceptos que a continuación se mencionan pretenden definir de manera general lo más importante de los seguros de Gastos Médicos. El objetivo es que se tenga una visión global de las formas más comunes en que este seguro cubre a las personas aseguradas.

ÍNDICE

I. INTRODUCCIÓN
II. DEFINICIONES Y FORMAS DE APLICACIÓN
1) Contrato
2) Vigencia
3) Enfermedad
4) Accidente
5) Suma asegurada o Beneficio máximo
6) Deducible
7) Coaseguro
8) Territorialidad
9) Edades
10) Opciones de contratación
11) Período de espera
12) Principales gastos cubiertos
13) Principales gastos no cubiertos o Exclusiones
14) Sistemas de pago
15) Red de prestadores de servicios (Médicos y Hospitales en convenio)
16) Tabla o catálogo de honorarios quirúrgicos
17) Urgencia médica en el extranjero
18) Ambulancia terrestre y aérea
19) Cobertura en el extranjero
20) Preexistencia
21) Diferencia en condiciones de cobertura entre Gastos Médicos Individual, Familiar y Colectivo
22) Inflación médica
III. COMERCIALIZACIÓN DE LOS PRODUCTOS DE GASTOS MÉDICOS


I. INTRODUCCIÓN
Los seguros de Gastos Médicos, como su nombre lo indica, están destinados a cubrir o resarcir en forma oportuna el desequilibrio económico que representen los gastos “Mayores” erogados por los asegurados al presentarse un accidente o enfermedad no previstos. Su principal objetivo es acceder a tratamientos “Médicamente necesarios” (razonables, terapéuticos, excluyendo cualquier tipo de cirugía cosmética o estética y medicina preventiva) destinados a “Recuperar o restaurar la Salud”, es decir, entran en vigor una vez que el asegurado presenta un problema específico de cierta gravedad.

II. DEFINICIONES Y FORMAS DE APLICACIÓN

1) Contrato:
Por medio de éste la empresa aseguradora se obliga, mediante una prima, a resarcir un daño al verificarse la eventualidad prevista del contrato.

Forman parte del Contrato de seguros:
Solicitud del seguro: Contiene los datos generales del contratante, selección del producto deseado, cuestionario médico, La solicitud contiene la firma del mismo que ha declarado personalmente los datos verídicos para la correcta apreciación del riesgo y declara estar enterado de las condiciones de cobertura de su seguro.

Póliza: Conformada por la carátula de la póliza también conocida como cédula de especificaciones, la cual contiene información general del asegurado, fecha de inicio y vencimiento de la cobertura de su seguro, datos generales del producto contratado, costo o prima del plan, detalle de asegurados cubiertos y los endosos anexos.

Condiciones Generales: Clausulado que define lo cubierto y excluido del producto en general, definiciones legalmente autorizadas para explicar la manera de operar de los distintos conceptos que intervienen en el contrato.

Catálogo de honorarios quirúrgicos: Cuando aplica, indica el monto máximo a cubrir por concepto de honorarios del cirujano.

Cláusulas adicionales o Anexos: Beneficios de contratación opcional, con un costo extra.

Endosos: Documentos que modifican las condiciones del contrato y forma parte éste (aclaración con relación a alguna exclusión particular de un asegurado o de la población).

2) Vigencia:
La vigencia de este tipo de productos es anual, definiéndose una fecha partir de la cual la compañía de seguros se considera en riesgo de acuerdo a lo cubierto por la póliza.

En caso de que algún asegurado ingrese a la póliza en fecha posterior a la indicada como inicio de cobertura en la carátula de la póliza o cédula de especificaciones, la compañía deberá cobrar la parte no devenga de la prima (el tiempo transcurrido entre la fecha de ingreso a la póliza y la fecha de vencimiento de la misma).

En caso de cancelación a voluntad del asegurado, la compañía en algunas ocasiones reembolsará el importe de la parte no devengada, descontando los gastos ya hechos por la compañía de seguros. Algunas compañías regresan entre el 60%, 70% ó 75% de la prima pagada no devengada por el asegurado.

3) Enfermedad:
Toda alteración de la salud de origen interno o externo con relación al organismo, que amerite tratamiento médico o quirúrgico.

Las alteraciones o enfermedad que se produzcan como consecuencia inmediata o directa de las señaladas anteriormente, del tratamiento médico o quirúrgico, así como sus recurrencias o recaídas, complicaciones o secuelas, se consideran como una misma enfermedad.

4) Accidente:
Acontecimiento proveniente de una causa externa, imprevista, súbita y violenta, que lesiona al asegurado ocasionándole daños corporales. No se consideran accidente las lesiones corporales provocadas intencionalmente por el asegurado.

5) Suma asegurada o Beneficio máximo:
Es el límite máximo de responsabilidad por cada asegurado a consecuencia de una enfermedad o accidente cubierto, la cual constituye la suma de todas las erogaciones que se realicen por concepto de los gastos médicos cubiertos.

Las diferentes modalidades de la suma asegurada son:
– Suma asegurada sin límite.
– Suma asegurada con límite por accidente o enfermedad (por evento).
– Suma asegurada con límite por año / suma asegurada con límite de por vida.
– Suma asegurada reinstalable cada año póliza, inclusive para el mismo padecimiento.
– Reinstalación de suma asegurada para la misma enfermedad o accidente, siempre y cuando durante los siguientes dos años, contados a partir de la fecha en que se realizó el último gasto, el asegurado continúe con su póliza, no requiera tratamiento alguno por la atención que le originó el agotamiento de la suma asegurada y haya reanudado su ocupación habitual durante un período mínimo y continua de dos semanas.

La suma asegurada puede definirse en moneda local o nacional, dólares, salarios mínimos generales mensuales, indexadas a algún indicador financiero, etc.

6) Deducible:
Son los primeros gastos a cuenta del asegurado por accidente o enfermedad. El seguro cubre los gastos procedentes a partir de la suma monetaria contratada como deducible, hasta el límite de suma asegurada seleccionada. La reclamación procederá siempre y cuando ésta sea superior al monto del deducible contratado.

Las distintas modalidades de deducibles son:
– Deducible por accidente o enfermedad (por evento), el cual se aplica una sola vez por cada padecimiento.
– Deducible reinstalable cada año póliza, inclusive para el mismo padecimiento.

Al igual que la suma asegurada, éste puede definirse en moneda local o nacional, dólares, salarios mínimos generales mensuales, indexadas a algún indicador financiero, etc.

Algunas compañías acostumbran el limitar el deducible a una determinada cantidad en el caso de que en una misma familia asegurada en el mismo año póliza se presenten varias reclamaciones por la misma familia, por ejemplo como máximo hasta dos decibles por familia asegurada.


7) Coaseguro:
Cantidad a cargo del asegurado aplicado como porcentaje al total de gastos cubiertos y será aplicada en cada gasto procedente o gasto complementario y se define como la participación del asegurado en el riesgo, teniendo como finalidad que cuida y esté al tanto de los gastos médicos que ha erogado.

Las distintas modalidades de coaseguro son:
– Coaseguro por accidente o enfermedad (aplicable para cada gasto correspondiente del evento cubierto o procedente).
– Coaseguro reinstalable cada año póliza, inclusive para el mismo padecimiento.
– Coaseguro definido para una cantidad monetaria específica y exento para los gastos restantes a partir de dicha cantidad (Ejemplo: La compañía reembolsará el 80% de los primeros US $ 5,000.00 y el 100% de los gastos restantes; ó 90% de los primeros US $ 10,000.00 y 100% del resto).

El coaseguro es definido en porcentaje, y algunas compañías acostumbran establecer un tope máximo para el mismo, es decir, limitarlo a una cantidad máxima, por ejempo: el coaseguro contratado es de 10% con un máximo por año póliza de US $ 2,000.00 ó US $ 2,000.00 por evento o padecimiento.

La cuantía del reembolso se determina de la siguiente manera:
– Se suman todos los gastos médicos cubiertos por la póliza, ajustándolos a los límites establecidos en la carátula de la póliza y /o condiciones especiales y/o endosos.
– A la cantidad resultante se descontará primero el deducible y después la cantidad por concepto de coaseguro de acuerdo al porcentaje elegido a la contratación de la póliza.

8) Territorialidad:
Se refiere al ámbito de cobertura del producto. Se pueden dar productos con cobertura mundial, productos con cobertura únicamente en territorio nacional o con opción a contratar de manera adicional la cobertura en el extranjero.

La suma asegurada, deducible y coaseguro se definen comúnmente de la siguiente forma:
– Suma asegurada igual para la cobertura nacional y para la cobertura en el extranjero.
– Suma asegurada para la cobertura nacional y menor para el extranjero.
– Cuando se trata de cobertura internacional, el deducible y coaseguro por lo general son mayores en caso de que el asegurado decida atenderse en el extranjero (Ejemplo: Deducible de US $ 500.00 Nacional, US $ 1,000.00 Extranjero; Coaseguro nacional 10%, internacional 20%).
– Reembolso de gastos erogados en el extranjero, a los tabuladores comúnmente utilizados en el país.

9) Edades:
Comúnmente las edades de aceptación y de permanencia se manejan de la siguiente manera:
– Contratación inicial desde el primer día de nacidos hasta 64 años con renovación o permanencia en el plan hasta los 69 años o de manera vitalicia. Algunas compañías aceptan para sus productos personas de nuevo ingreso incluso hasta la edad de 74 años. Para los recién nacidos la cobertura desde el primer día está sujeta a que la madre asegurada tenga 10 meses o más en la póliza.
– Contratación para los recién nacidos a partir de los 30 días de vida ó 1 año de vida.
– Para dependientes económicos, la permanencia en el plan por lo general se da hasta la edad de 25 años, siempre y cuando sean solteros y no reciban ingresos por trabajo personal, también existen compañías que limitan esta edad a 18 ó 21 años.

10) Opciones de contratación:
Existen productos que por lo general ofrecen a sus asegurados flexibilidad en las opciones de contratación, esto es:
– Deducible desde US $ 50.00 o menos hasta de US $ 20,000.00 o más.
– Coaseguros desde 5% hasta del 40%.
– Suma asegurada desde US $ 50,000.00 o menos y hasta de US $ 1,000,000.00 o sumas ilimitadas.

La flexibilidad en las opciones de contratación repercutirá directamente en el costo del producto de la forma siguiente:
– Entre mayor sea el deducible la compañía entrará más tarde a los gastos médicos erogados por el asegurado por lo que el costo de producto será menor.
– En el caso del coaseguro, sucede de manera similar, entre mayor sea éste la participación del asegurado en el riesgo aumentará, por lo que el costo del producto será menor.

Otro punto importante a considerar es que algunas compañías también suelen tarificar sus productos con base a la experiencia particular de cada región de un mismo país, es común que en las grandes ciudades donde se concentra el mayor volumen de población se encuentre en los mayores adelantos tecnológicos relacionados con la medicina, lo cual deberá repercutir en los costos de los productos.

Otras opciones de contratación:
Planes cuyos costos se basan en el nivel de hospitales a los cuales desea asistir el asegurado: Por lo general se ofrecen tres esquemas de productos a elegir, siendo estos: hospitales de alto costo, de costo medio y de costo bajo (lo cual repercutirá en el costo de la prima). Existe una penalización en caso de que algún asegurado asista a hospitales de mayor jerarquía a los que tiene derecho de acuerdo al plan contratado, dichos recargos incrementan el coaseguro del producto desde un 5% hasta un 20%. También algunas compañías establecen un coaseguro adicional al contratado en caso de que el asegurado se atienda en determinado hospital que ha provocado a la compañía de seguros un incremento importante en la siniestralidad.

Planes que varían de acuerdo al pago de los honorarios médico-quirúrgicos: Las compañías de seguro por lo general tienen convenios con los hospitales y han negociado ciertos paquetes médicos para padecimientos con alta incidencia, por lo que ofrecen productos en lo que topan los honorarios médicos-quirúrgicos para evitar que el gastos se incremente, pues algunos médicos abusan en sus honorarios al saber que la persona tiene una póliza de Gastos Médicos.

Planes cerrados: Donde los asegurados únicamente pueden asistir con médicos y hospitales en convenio (red de prestadores de servicios), en caso de asistir a prestadores fuera de los establecidos por la compañía aseguradora, el servicio médico no es cubierto (salvo el caso de urgencia o emergencia médica o si el tratamiento médico-quirúrgico del padecimiento no se tiene contemplado en la red médica).

Planes libres: Donde los asegurados pueden elegir el asistir a hospitales y médicos en convenio o al prestador de servicio que deseen (lo único que se controla en estos casos son los honorarios médicos, y en algunos productos motivan al asegurado a asistir a médicos y hospitales en convenio reduciendo o eliminando el deducible o coaseguro).

11) Período de espera:
Es el lapso de tiempo ininterrumpido que debe transcurrir desde la fecha de alta del asegurado o fecha de inicio de cobertura, a fin de que los padecimientos expresamente indicados puedan ser cubiertos. La finalidad del período de espera es evitar la antiselección.

Para los casos de maternidad (parto natural, cesárea, complicaciones del embarazo, parto o puerperio), las compañías fijan un período de espera de 10 meses a partir de la alta de la asegurada titular o cónyuge.

También algunas compañías, para cubrir complicaciones del embarazo, incluyen en sus condiciones generales un período de espera de 4 meses de cobertura continua, para poder cubrir padecimientos como embarazo extrauterino, embarazo molar, abortos no provocados, estados de fiebre puerperal, eclampsia, placenta acreta, placenta previa y atonía uterina.

Los padecimientos que más comúnmente se les aplica un período de espera son: amígdalas, adenoides, hernias de cualquier tipo, padecimientos ginecológicos, padecimientos anorrectales, padecimientos prostáticos, rodilla, várices, SIDA, circuncisión. En el caso de accidentes, éstos quedarán cubiertos a partir de la fecha de inicio de vigencia de la póliza, siempre y cuando no estén expresamente excluidos en las condiciones generales.

Entre las modalidades más comunes están:
– Períodos de espera de 1, 2 y hasta 4 años.
– Algunas compañías, en caso de enfermedad, inician la cobertura a partir de 180 días de la alta del asegurado, incluyendo también algunos padecimientos con período de espera de 1 ó 2 años.

12) Principales gastos cubiertos:
– Honorarios quirúrgicos (cirujano, primer ayudante 20% de los honorarios del cirujano, segundo ayudante 10% de los honorarios del cirujano, consultas postoperatorias, visitas hospitalarias).
– Honorarios por consultas médicas.
– Gastos dentro del hospital (habitación privada estándar, alimentos del paciente, medicamentos, laboratorio, gabinete, atención general de enfermeras, sala de operaciones o de curaciones y terapia intensiva).
– Equipo de anestesia y material médico.
– Honorarios de enfermeras para la convalecencia domiciliaria por necesidad médica (30 días como máximo).
– Honorarios de anestesista, hasta el 30% de los honorarios quirúrgicos por el cirujano.
– Costo de cama extra para el acompañante.
– Tratamientos de radioterapia, quimioterapia, hidroterapias, fisioterapia, inhaloterapia y otros semejantes.
– Renta de equipo tipo hospital por prescripción médica para la convalecencia domiciliaria.
– Honorarios médicos por atención hospitalaria sin intervención quirúrgica.
– Medicamentos consumidos en el hospital o sanatorio durante la hospitalización o fuera de él.
– Estudios de laboratorio o gabinete.
– Cobertura del recién nacido (padecimientos congénitos y adquiridos) desde el primer día, siempre y cuando la madre tenga 10 meses de asegurada, se haya notificado a la compañía a más tardar a los 30 días de ocurrido el nacimiento.
– Parto natural, cesárea (el parto natural y la cesárea se cubren hasta el límite establecido en la póliza). Algunas compañías cubren únicamente el primer parto o cesárea en la vida de la asegurada y otras cubren todos, mientras la póliza esté vigente.
– Complicaciones del embarazo, parto y puerperio.
– Ambulancia terrestre o aérea especializada para emergencia médica (cobertura nacional sólo cuando en el lugar no existan los recursos médicos necesarios para la atención).
– Circuncisión, con un período de espera de 2 años a partir del alta del asegurado afectado.
– Nariz y/o senos paranasales por accidentes o enfermedad con un período de espera de 2 años.
– SIDA, con un período de espera de 4 años (en territorio nacional).
– Transfusiones de sangre, aplicaciones de plasma y suero, así como los gastos de los donadores.
– Honorarios de médicos quiroprácticos que cuenten con cédula profesional.
– Cirugía reconstructiva a consecuencia de accidente.
– Consumo de oxígeno.
– Gastos originados por la compra o la renta de aparatos ortopédicos y prótesis, hasta el límite establecido en la póliza.
– Gastos de trasplante de órganos y su donante.

13) Principales gastos no cubiertos o Exclusiones:
– Enfermedades preexistentes.
– Tratamientos psiquiátricos o psicológicos y sus derivados.
– Afecciones propias del embarazo, abortos, partos prematuros o partos anormales. Legrados cualquiera que sea su causa y toda complicación del embarazo.
– Tratamientos y padecimientos que resulten del alcoholismo o toxicomanías.
– Tratamientos o intervenciones quirúrgicas de carácter estético o plástico.
– Tratamiento de calvicie, obesidad, reducción de peso o esterilidad.
– Adquisición de anteojos, lentes de contacto, lentes intraoculares y aparatos auditivos.
– Tratamientos o intervenciones quirúrgicas con el fin de corregir el astigmatismo, presbiopía, hipermetropía, miopía y estrabismo.
– Intervenciones quirúrgicas o tratamientos para el control de la fertilidad, natalidad o sus complicaciones.
– Gastos realizados por acompañantes del asegurado durante el internamiento de éste en sanatorio u hospital, excepto cama extra.
– Cualquier cuidado o tratamiento debido a lesión autoinflingida, intento de suicidio, aún cuando se cometa en caso de enajenación mental.
– Lesiones que ocurran en riña con provocación por parte del asegurado o si el asegurado está bajo la influencia de bebidas alcohólicas.
– Lesiones que el asegurado sufra en servicio militar de cualquier clase, en actos de guerra, insurrección, revolución o rebelión.
– Lesiones que el asegurado sufra cuando viaje como ocupante de vehículo de carreras.
– Práctica de: box, lucha grecorromana, lucha libre, charrería, tauromaquia, deportes aéreos, cacería, alpinismo, paracaidismo, deportes hípicos, espeleología y rapel.
– La práctica profesional de cualquier deporte.
– Lesiones que el asegurado sufra cuando viaje en aeronaves que no pertenezcan a una línea comercial.
– Tratamientos médicos o quirúrgicos a base de hipnotismo y quelaciones.
– Tratamientos dentales, alveolares, gingivales, maxilofaciales y sus complicaciones, a excepción de accidentes.
– Curas de reposo o descanso.
– Reposición de aparatos o prótesis.
– Tratamientos en vías de experimentación u honorarios y cualquier tipo de tratamiento médico o quirúrgico realizado por acupunturistas, naturista o vegetarianos.
– Padecimientos derivados de radiaciones atómicas o nucleares no prescritas por un médico.
– También son exclusiones aquéllas que figuren en las condiciones especiales o endosos de la póliza.

14) Sistemas de pago:

Sistema de pago directo o crédito hospitalario:
Funciona por lo general para hospitalizaciones mayores a 24 horas y es el pago por parte de la compañía por los servicios otorgados al asegurado (en caso de accidente o enfermedad cubierto), directamente al prestador de servicios hospitalarios y a los médicos con los que exista un convenio o negociación previa de servicios. Funcionará en las hospitalizaciones, cirugías programadas o padecimientos que por sus características así lo requieran.

También algunas compañías ofrecen el servicio de pago directo en caso de urgencias reales u hospitalizaciones de corta estancia (menos de 24 horas), siempre y cuando el paciente acuda a hospitales y médicos en convenio (en territorio nacional), en caso contrario procederá la reclamación vía reembolso.

Sistema de pago por reembolso:
Este sistema aplica cuando el asegurado ya ha pagado directamente a los prestadores de servicios los gastos originados por un accidente o enfermedad cubiertos por su póliza. Aplica principalmente cuando el asegurado se atiende fuera de la red de hospitales y médicos en convenio, o para hospitalizaciones menores de 24 horas en las cuales aunque el asegurado se haya atendido con la red médica, no dio tiempo para ofrecer el servicio directo.

En caso de urgencia médica, cuando los asegurados se atienden fuera de la red de prestadores de servicio, los gastos erogados cubiertos efectuados por el asegurado serán reintegrados por la compañía, descontando previamente el importe del deducible y coaseguro contratados (algunas compañías, en este caso, eliminan el deducible y el coaseguro contratados, siempre y cuando el caso sea catalogado como de emergencia en común acuerdo entre el médico tratante y la compañía de seguros).

15) Red de prestadores de servicios (Médicos y Hospitales en convenio):
Con la finalidad de controlar los costos, las compañías de seguros establecen convenios con distintos prestadores de servicios médicos, los cuales les ofrecen costos preferenciales en los servicios que brindan. Este convenio es beneficioso para ambos, para la compañía de seguros como medida de control de gastos y para los prestadores les asegura un mayor volumen de clientes. Los principales prestadores de servicios son: hospitales, médicos, farmacias, laboratorios, etc.

Es común que las aseguradoras publiquen un catálogo con los nombres, direcciones y teléfonos de los prestadores de servicios y tengan una red telefónica con servicio las 24 horas del día los 365 días del año, con el fin de direccionar a sus asegurados a que se atiendan con su red de prestadores de servicios.

16) Tabla o catálogo de honorarios quirúrgicos:
A manera de controlar los gastos erogados por los asegurado al utilizar su póliza de gastos médicos, las aseguradoras tienen a establecer un control sobre los honorarios médico-quirúrgicos para evitar abusos de algunos prestadores, por lo cual es común que publiquen una relación o tabla de intervenciones quirúrgicas en la cual se establecen los montos máximos que pagará la compañía por cada tipo de intervención quirúrgica para cada evento, siendo éstos de:

– Porcentajes aplicables a una base monetaria especificada con anterioridad para cada intervención (ejemplo apendicitis 40%).
– Cantidad fijas monetarias para cada intervención (ejemplo apendicitis US $ 500.00).
– En productos con esquemas hospitalarios (alto, medio y bajo), en el catálogo de honorarios quirúrgicos se establecen 3 columnas con cantidades fijas para cada intervención de acuerdo al tipo de plan contratado (ejemplo apendicitis US $ 500.00 plan alto, US $ 300.00 plan medio y US $ 200 plan bajo).

Este catálogo es aplicable cuando el pago al asegurado es por sistema de reembolso, pues en caso de pago directo, cuando el asegurado se atiende con los médicos y los hospitales en convenio, ya existe una negociación de costos definida con anterioridad.

Algunas compañías que no incluyen en sus productos un catálogo de honorarios quirúrgicos por padecimiento, acostumbran el definir los límites de acuerdo a gastos razones y acostumbrados, los cuales se definen como el costo promedio que comúnmente se paga por intervención para determinado hospital, zona, región o ciudad, que se fija convencionalmente entre la aseguradora y los prestadores de servicios médicos (sin que éste exceda el cargo usual cobrado por la mayoría de los proveedores similares por el servicio suministrado), en base a estudios periódicos de los precios regionales, el interés común, la buena práctica médica y el beneficio del paciente.

17) Urgencia médica en el extranjero:
Algunas compañías ofrecen este tipo de protección a sus asegurados como parte de la cobertura básica y otras de manera adicional con un costo extra, para aquellos asegurados con residencia permanente en territorio nacional, pero que tengan cobertura al viajar al extranjero (como máximo 3 meses), en caso de sufrir una emergencia o urgencia médica.

Se entiende por Urgencia médica a la aparición repentina de una alteración en la salud del asegurado, la cual se manifiesta a través de síntomas agudos de tal severidad que ponen en peligro la vida del enfermo o accidentado, su integridad corporal o la viabilidad de alguno de sus órganos.

La suma asegurada para este beneficio comúnmente establecida es de US $ 50,000.00 con un deducible de US $ 50.00 sin coaseguro.

18) Ambulancia terrestre y aérea:
También para casos de urgencia, las compañías ofrecen los beneficios de ambulancia terrestre para el traslado del asegurado de su casa al hospital o viceversa.

Las compañías ofrecen este servicio (por lo general en territorio nacional) cuando a consecuencia de emergencia médica el asegurado requiere atención hospitalaria y no se cuenta con los recursos médicos hospitalarios necesarios para su atención en el lugar donde se presentó dicha emergencia.

19) Cobertura en el extranjero:
Las aseguradoras ofrecen esta cobertura con alguna precaución, pues el gasto erogado por los asegurados puede llegar a elevarse considerablemente si no hay un seguimiento a detalle del caso, por lo cual la manera de cubrirlo varía de entre las siguientes alternativas:

– Cuando el asegurado se atiende fuera de territorio nacional tiene que notificar a la aseguradora para la coordinación del caso, si es que desea pago directo del mismo. En caso de urgencias o emergencia médica, deberá notificar dentro de los primeros días de ocurrido el accidente para monitorear el caso, si no se notificara a la aseguradora los gastos erogados, éstos se realizarán vía reembolso.
– El deducible y el coaseguro se incrementan para los casos atendidos fuera del territorio nacional.
– No cubren tratamientos relacionados con la maternidad (parto natural, cesárea y complicaciones del embarazo, parto y puerperio), por lo general sólo es cubierto en territorio nacional.
– Cubren a los recién nacidos en territorio nacional desde el primer día y en el extranjero a partir de los 30 días de nacidos.
– Cuando se cubre la cobertura SIDA, se acostumbra sea sólo en territorio nacional.
– Algunas compañías sólo ofrecen esta cobertura siempre y cuando los asegurados se atiendan con su red de médicos y hospitales en convenio fuera del país.

20) Preexistencia:
Es quizás uno de los conceptos que causa mayor confusión y la mayor causa de rechazo de pago por parte de las aseguradoras. La preexistencia en palabra simples significa que la compañía no cubrirá ningún padecimiento que haya iniciado con anterioridad a la contratación del seguro de gastos médicos, siempre y cuando el asegurado haya tenido conocimiento de él, por algún diagnóstico previo o haya realizado algún gasto médico para dicha enfermedad.

La razón principal de esta condición es evitar la antiselección o selección adversa, es decir, que las personas contraten su seguro una vez que tienen diagnosticado un padecimiento (evitar el dolo).

21) Diferencia en condiciones de cobertura entre Gastos Médicos Individual, Familiar y Colectivo:
Las pólizas de Gastos médicos Individual o familiar están dirigidas a la contratación de los asegurados de manera individual o de la familia completa. Éstas presentan un costo fijo por edad y sexo, es decir, las tarifas están previamente definidas y no se ofrecen descuentos especiales por contratación familiar, buena condición de salud o no fumador como en los seguros de vida. Las primas de estos tipos de seguros son mayores en comparación a las aplicadas a colectivos, pues puede presentarse frecuentemente el que los asegurados contraten su póliza cuando éstos tengan un problema de salud que desean sea cubierto por su seguro, es decir, existe la antiselección.

Los seguros de Gastos Médicos Colectivos, también conocidos como beneficios para empleados, son ofrecidos como prestación por los patrones a sus empleados o en algunos pocos casos con la participación de ambos. El costo de las primas es menor que las de una póliza de Gastos Médicos Individual o Familiar por la inclusión al seguro de todos los miembros del grupo, es decir, por el mayor volumen poblacional, lo cual hace que el riesgo se disperse entre un mayor número de participantes y así considerar la estabilidad que permite aplicar la ley de los grandes números. Adicionalmente, algunas empresas previa contratación de la persona verifican su estado de salud, pues es conveniente para ellas contratar gente sana, lo cual generará una mayor productividad.

Asimismo, no es voluntaria la participación del empleado en este programa de seguro, ni su decisión del tipo de plan a contratar, la inclusión es obligatoria para todos los participantes del mismo. Es de mencionar que las empresas, uniones, asociaciones, escuelas, etc., cuya participación en el seguro sea voluntaria, deberán tarificarse como pólizas individuales.

22) Inflación médica:
Es de todos conocidos que los costos de la inflación médica presentan un incremento de manera constante y casi siempre por arriba de los indicadores inflacionarios de precios. El progreso de la medicina lleva a la hiperinflación en el precio del cuidado de la salud, por ende, el seguros de Gastos Médicos Mayores no puede ofrecer un producto a un precio garantizado. Por lo anterior, es importante el tener presente que las aseguradoras, una vez pronosticados los índices inflacionarios esperados, incrementen sus primas una o dos veces al año.

III. COMERCIALIZACIÓN DE LOS PRODUCTOS DE GASTOS MÉDICOS
La manera más común de comercializar estos productos es mediante agentes o promotores denominados “Fuerza de ventas”.

Las aseguradoras destinan una cantidad de recursos importantes para motivar a su fuerza de ventas, ofreciéndoles comisiones importantes, premios a los vendedores con mayor volumen de primas pagadas o pólizas pagadas y realizando convenciones en algún centro recreativo a los agentes o promotores más exitosos.

Algunos contratantes de seguros solicitan que la compañía les venda sus pólizas sin el intermedio del agente o promotor con la finalidad de ahorrarse la comisión, denominándose éstos con el término de “Negocios Directos”. También existen aseguradoras que forman parte de un grupo financiero o corporativo (donde por lo general existe un banco) y aprovechan el mercado cautivo del grupo.

Fuente:
-Dominique Hierro. GenRe/ Life Health. Gastos Médicos.

2 comentarios en “Seguro de Gastos Médicos

  • Buen día Roberto.

    Me gustaría saber tu opinión en relación a la antiselección o selección adversa que aplican las compañías de seguros de salud ( en Dominicana legalmente deben llamarse “Administradoras de Riesgos de Salud” ARS y “Prestadoras de Servicios de Salud” PSS que son las Clínicas y Hospitales públicos y privados).

    Me explico:
    Considerando que la salud es un derecho fundamental y universal establecido en la Constitución, hasta qué punto una ARS estaría limitando tu derecho a la salud cuando solo te permite adquirir el “Plan Básico de Salud” que es obligatorio para todos los Dominicanos.

    Todas las ARS tiene diferentes planes que complementan el “Plan Básico” y que te permiten, con un pago adicional, acceder a servicios de salud que el “Plan Básico” no te incluye.

    Hablo de selección adversa cuando una ARS declina la solicitud de un grupo de personas que trabajan en una empresa y que por su siniestralidad no califica para comprar un plan de salud superior/ejecutivo.

    Tenemos que esa ARS puede decidir en función de los datos que tiene, a cual grupo puede venderle un plan de seguros de salud superior/ejecutivo y a que grupo no. En función de esto decide que un grupo es más vulnerable que otro, por lo tanto puede discriminar y aplicar el concepto de selección adversa

    Tenemos también, al igual que las ARS, a las “Prestadoras de Servicios de Salud” PSS, algunas de ellas deciden de manera administrativa no aceptar a los pacientes que solo tengan el “Plan Básico”, solo aceptan pacientes que tengan planes de salud superior/ejecutivo.

    Considerando que las clínicas privadas y hospitales públicos operan y dan servicios autorizadas por el Estado y tienen una legislación especial que las regula y supervisa, además de que existe una ley específica para regular la seguridad social y esta ley garantiza el derecho y la universalidad de la salud.

    La Constitución Dominicana establece:
    Artículo 39.- Derecho a la igualdad. Todas las personas nacen libres e iguales ante la ley, reciben la misma protección y trato de las instituciones, autoridades y demás personas y gozan de los mismos derechos, libertades y oportunidades, sin ninguna discriminación por razones de género, color, edad, discapacidad, nacionalidad, vínculos familiares, lengua, religión, opinión política o filosófica, condición social o personal. En consecuencia:

    1) La República condena todo privilegio y situación que tienda a quebrantar la igualdad de las dominicanas y los dominicanos, entre quienes no deben existir otras diferencias que las que resulten de sus talentos o de sus virtudes;
    2) …
    3) El Estado debe promover las condiciones jurídicas y administrativas para que la igualdad sea real y efectiva y adoptará medidas para prevenir y combatir la discriminación, la marginalidad, la vulnerabilidad y la exclusión;

    Puede que sea muy larga la pregunta y que no esté en contexto con tu ubicación y cultura, dada la experiencia que tienes agradecería tu opinión al respecto.

    Gracias y un abrazo.

    • Estimado Héctor, leyendo tu correo encuentro que las variables principales serían:

      ARS: Empresa aseguradora
      PSS: Hospitales y clínicas públicos o privados

      Conforme tu consulta te comento lo siguiente:

      El seguro es ante todo un negocio, por tanto, las aseguradoras desarrollan sus productos con el fin de obtener una utilidad. Si las características del potencial grupo a asegurar no se ajustan a los supuestos del producto, lógicamente no los asegurarán porque lo más probable es que la operación experimente pérdidas. Sin embargo, si la aseguradora conoce de antemano el historial siniestral del grupo, de por lo menos los últimos 5 años, sencillamente se le calcula la tarifa correspondiente para asegurarlos.

      Lo que sí me parece un poco raro es que algunas de las PSS no acepten pacientes que sólo tengan el “Plan básico”. Habría que revisar la ley porque pareciera que hay cierta discriminación. En este caso creo que el Estado debería adoptar medidas para evitarla, ya que si se les está pagando lo justo a las PSS deberían garantizar el servicio de por lo menos este plan.

      Saludos.

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