IV PARTE: Teoría del riesgo y del seguro

¿EN QUÉ CONSISTE LA PÓLIZA DE SEGUROS?

Es el documento legal que formaliza las relaciones contractuales entre la compañía de seguros y el asegurado.

La póliza presenta cuatro aspectos fundamentales a saber:

  1. Condiciones
  2. Coberturas
  3. Exclusiones
  4. Anexos y Endosos

1.- Condiciones

Contienen las reglas básicas del seguro. Establecen las obligaciones del asegurado, responsabilidades del asegurador, requisitos que deben llenarse en el momento del siniestro, las reclamaciones, subrogación, arbitraje y en general todas las reglas que se observarán para el buen funcionamiento del seguro.

En cada póliza se pueden distinguir dos clases de condiciones:

  • Condiciones Particulares.

Las   condiciones particulares son aquellas que se confeccionan para adaptar la póliza a cada caso en especial, a cada asegurado en particular y a sus necesidades, es decir, particularizan el riesgo y deben ser redactadas para cada una de las pólizas que emite la compañía, de acuerdo con la solicitud del seguro, y que previamente deben haber extendido al asegurado o su representante legal. Esta se refieren a modalidades del riesgo cubierto, duración del contrato, forma de pago, etc. Estas condiciones tienen prelación sobre las condiciones generales.

  • Condiciones Generales.

Las pólizas llevan unas condiciones impresas que son idénticas para todos los contratos del mismo género que emite un mismo asegurador, las cuales son aprobadas por el ente regulador de la actividad aseguradora del país.

2.- Coberturas.

Describen el compromiso de la compañía de seguros a pagar o indemnizar si ocurre el evento cubierto por la póliza. En cada tipo de seguro se describe lo más claro y sencillo el riesgo a cubrir, como ejemplo en el seguro de automóviles se cubre la responsabilidad civil, la colisión etc.

3.- Exclusiones.

Se refieren a circunstancias especiales cuyas coberturas muchas veces no son necesarias o no pueden ser aseguradas. Las exclusiones son la parte de las pólizas que describen o mencionan los riesgos o peligros que no están cubiertos o las circunstancias que dentro de los mismos riesgos o peligros cubiertos están excluidos.

Las exclusiones son necesarias por las siguientes razones:

  • Para Combatir el Riesgo Moral: Es indispensable conocer y comprender perfectamente las coberturas de las pólizas. Hay exclusiones que tienen por objeto disminuir o eliminar, hasta donde humanamente sea posible, el riesgo moral, es decir, excluyen aquellas circunstancias o hechos que puedan tentar al asegurado a simular una pérdida o reclamación.
  • Para Bajar el Costo de la Prima: También es necesario conocer el contrato de seguro, ya que hay coberturas que se pueden eliminar en ciertos y delimitados casos. Esta limitación puede establecer un costo bajo o razonable de la póliza.Las condiciones originales menos las condiciones eliminadas forman el nuevo contrato de seguros. Hay que tener mucho cuidado y conocimiento del riesgo para hacer esta adaptación del contrato, entre las cosas que se pueden hacer están.
  1. Eliminar aquellas coberturas que ya tenga el asegurado en otra póliza.
  2. Eliminar coberturas que no necesite el asegurado.
  3. Hacer un estudio especial del riesgo.

4.- Anexos y Endosos.

Los anexos y endosos son documentos que se le agregan a la póliza para hacer algún cambio o modificación de ella. Esto es con el objeto de evitar una nueva emisión de la póliza cada vez que ocurren cambios o modificaciones. Es necesario que estos endosos estén firmados por las partes, porque de lo contrario se estaría imponiendo una parte sobre la otra.

Una póliza puede cubrir un o más riesgos conjuntamente. Algunas pólizas mencionan específicamente cuales son los riesgos cubiertos y son llamadas de “Riesgos Nombrados”.

Por ejemplo la póliza de Incendio y Líneas Aliadas dice textualmente:

“De acuerdo con este seguro, la compañía se compromete a indemnizar al asegurado, los daños materiales que sufran los bienes asegurados cuando sean causados directamente por la acción del fuego, por las consecuencias inevitables del incendio……”.

Otras pólizas aseguran todos los riesgos menos los específicamente excluidos, son las llamadas “ Pólizas a Todo Riesgo “, por ejemplo la póliza a todo riesgo de incendio dice:

“Se excluye de esta póliza “ Daños a la propiedad asegurada ocasionados directa o indirectamente por imperfección ………..”.

Es importante señalar, en las exclusiones, el significado de algunos términos tales como: Desgaste por uso, vicio propio, deterioro, defecto en el diseño etc. La primera fuente de información debería ser la póliza, sin embargo la mayoría de ellas no lo hacen, tanto en los seguros de incendio como en otros ramos.

Por ejemplo hoy en día se ha llegado a definir fuego como “ el fuego que es hostil en su naturaleza”, o sea, aquél que se escapa del control del hombre, en contraposición al “ fuego amistoso” que es el que permanece donde debe estar, es decir, en una cocina, una chimenea, un cenicero etc.

Si el fuego se escapa de la cocina o de cualquier lugar donde éste se encuentre controlado y quema la vivienda, en este caso la póliza de incendio indemnizará los daños causados al propietario, para este caso se requiere que el fuego cause llama, no basta con el simple calor. Otro ejemplo, para el caso de motín la póliza debería tener bien especificada su definición.

En caso de accidentes, normalmente se define como “ Evento inesperado y repentino, exterior, que produce daño y que generalmente está acompañado por una manifestación de fuerza”.

De allí podemos decir que las coberturas y exclusiones generalmente están ligadas al significado de alguna palabra para determinar su aplicación al seguro, por lo que en algunos casos hay que ir a la jurisprudencia para su correcta aclaración. Por ende, na vez que conozcamos los riesgos cubiertos y lo que significan tenemos que determinar la extensión hasta donde la póliza nos protege contra los riesgos seleccionados, pues muchas veces las pólizas solo cubren en parte.

PROPIEDAD CUBIERTA.

Las pólizas generalmente definen la propiedad que están cubriendo y lo hacen en forma específica o general, de acuerdo a lo descrito en la solicitud del seguro, en incendio y líneas aliadas se describe la dirección exacta de la propiedad incluyendo sus linderos y su contenido, para el caso de automóviles se describe el color, número de motor y chasis, marca etc.

MOVIMIENTOS   DE LAS PÓLIZAS.

a) Nuevas: Este concepto se utiliza cuando el cliente toma la póliza por primera vez. Algunas veces cuando se recupera un cliente que antes estuvo asegurado se contabiliza como nuevo.

b) Renovaciones: Se utiliza este concepto cuando la póliza llegó a su vencimiento y se le extenderá el seguro por un nuevo período.

c) Aumento y / o Disminución de Suma Asegurada: Se dice que hay aumento o disminución de suma asegurada cuando a solicitud del cliente se incrementa o disminuye la suma asegurada contratada originalmente. Generalmente para la realización de estos movimientos se utiliza la misma tasa o precio a la que fue contratada la póliza en su inicio.

d) Inclusión o Exclusión de Coberturas: También hay una inclusión o exclusión de cobertura, si a solicitud del cliente se ejecuta esta operación no solicitada en la emisión original o en la renovación. Si es inclusión se cobra el precio establecido para tal fin, si es exclusión, el precio al que se ejecuta la operación es el original de la emisión o renovación.

e) Inclusión o Exclusión de Riesgo: Este concepto se utiliza para incluir nuevas ubicaciones en la pólizas de Incendio y Líneas Aliadas, en las pólizas de flotas de automóviles para excluir o incluir nuevos vehículos asegurados. En las pólizas de Colectivo de Vida, Accidentes Personales y Gastos Médicos se utiliza para realizar la inclusión o exclusión de personas en dichas pólizas.

f) Extensión de Vigencia: Se da este concepto cuando el cliente por razones de tomar alguna decisión pide se le extienda la vigencia para, por ejemplo, estudiar cómo hacer un mejor diseño de su seguro. Algunas veces se toma como nueva esta póliza.

g) Cancelación: Este concepto se usa cuando deja de existir cobertura sobre el o los bienes asegurados para el caso de seguros patrimoniales, o en los casos de seguros de personas éstas dejan de estar cubiertas. La cancelación puede ser por solicitud del cliente o por falta de pago.

h) Rehabilitación: Si la póliza fue cancelada por falta de pago y la vigencia no había llegado al final del tiempo contratado, la póliza puede ser rehabilitada mediante el pago de la prima correspondiente con una nueva vigencia.

i) Reducción de Vigencia: También se puede reducir vigencia a solicitud del cliente.

 

 

 

 

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